Statiner 
Effekter - Patientnytta - Användning - Vinster - Kostnader
Arne Melander, Gunnar Lindberg, Juan Merlo, 
Thomas Kjellström och J Lars G Nilsson

Sammanfattning

Kroniskt förhöjda blodnivåer av kolesterol, speciellt LDL-kolesterol, antas bidra till utvecklingen av ateromatos/ateroskleros (åderförfettning, åderförkalkning) och dess konsekvenser i form av hjärtkärlsjukdomar, främst hjärtinfarkt, stroke (slaganfall) och för tidig död.  Kolesterolsänkande läkemedel, främst sådana som hämmar syntesen av kolesterol (statiner), har därför blivit alltmer använda redskap i strävan att förebygga hjärtkärlsjukdomar.

Två i Sverige tillgängliga statiner, pravastatin (Pravachol^®) och simvastatin (Zocord^®), har i flera placebokontrollerade randomiserade långtidsstudier (totalt omkring 50 000 patienter; studiernas kortnamn i parentes) haft förebyggande effekt avseende hjärtinfarkt, stroke och för tidig död. För pravastatin har både primärpreventiv (WOSCOPS (1), endast män) och sekundärpreventiv effekt (CARE (2) och LIPID (3), båda könen) påvisats, och för simvastatin (4S (4) och HPS (5)) har sekundärpreventiv effekt visats ända upp till 80 års ålder (HPS) och hos både kvinnor och män (HPS). Simvastatin har hjärtinfarktpreventiv effekt även hos patienter med diabetes (HPS), och pravastatin synes kunna fördröja utvecklingen av diabetes (WOSCOPS). Även lovastatin, som ej finns i Sverige, har påvisad sekundärpreventiv effekt.  

Övriga statiner saknar fortfarande dokumentation för långtidspreventiv effekt, och den mest potenta kolesterolsänkande statinen, cerivastatin (Lipobay®), indrogs 2001 på grund av allvarliga biverkningar och ett 50-tal dödsfall. Det finns alltså goda skäl att endast nyttja pravastatin och simvastatin i långtidsprevention av aterosklerotiska hjärtkärlsjukdomar.

I tre metaanalyser av statinprövningar mot placebo var den relativa minskningen av totalmortalitet 20 %. I enskilda studier var den absoluta årliga mortalitetsminskningen 0,62 % (4S, simvastatin), 0,51 % (LIPID, pravastatin), 0,30 % (HPS, simvastatin) och 0,18 % (WOSCOPS, pravastatin). I en studie (AFCAPS/TexCAPS (6), lovastatin) sågs ingen minskning av total moralitet.

161 hjärtsjuka patienter måste behandlas för att undvika ett dödsfall årligen enligt 4S (simvastatin; totalkolesterol vid inklusion 5,5 – 8,0 mmol/l) och 196 enligt LIPID (pravastatin; totalkolesterol vid inklusion 4,0 – 7,0 mmol/l). 556 icke-hjärtsjuka män med förhöjda totalkolesterolnivåer (> 6,5 mmol/l) måste behandlas för att nå samma mål enligt WOSCOPS. När hjärtpatienter med normala och låga totalkolesterolnivåer inkluderades (HPS > 3,5 mmol/l; CARE < 5,7 mmol/l) måste 333 (HPS) respektive 625 (CARE) patienter behandlas för att undvika ett dödsfall årligen. Enligt 4S måste 21 patienter behandlas för att ett levnadsår ska vinnas. Varje förhindrat dödsfall motsvaras sålunda av ett tillskott av cirka 8 levnadsår (161/21).

Baserat på 4S kan läkemedelskostnaden per vunnet levnadsår vid sekundär prevention uppskattas till 90 000 kr för män och 160 000 kr för kvinnor med nuvarande pris på simvastatin (april 2002). Baserat på LIPID skulle motsvarande kostnad vara 130 000 kr med nuvarande pris på pravastatin. Baserat på WOSCOPS skulle motsvarande kostnad vid primär prevention vara 370 000 kr. Den högsta medicinska och kostnadsmässiga effektiviteten av båda statinerna tycks sålunda föreligga vid sekundär prevention hos individer med initialt höga kolesterolnivåer.

Det är oklart om det finns en optimal total eller LDL-kolesterolnivå som indikerar det ideala terapeutiska målet. Befintliga data talar mot ”the lower the better”, alltså att man ska sänka LDL-kolesterol så mycket som möjligt. Mortaliteten är t.o.m. förhöjd hos individer med obehandlat låga totalkolesterolnivåer. Det är dessutom troligt att pravastatins och simvastatins hjärtkärlskyddande effekt åtminstone delvis beror på andra mekanismer än sänkning av LDL-kolesterol.

Användningen av statiner i Sverige har ökat för varje år; försäljningen var 32 miljoner kr 1990 och 1141 miljoner kr 2001. Användningen varierar påtagligt mellan landstingen och även mellan kommuner inom samma landsting. 2001 användes mest i Norrbotten, Dalarna, Gävleborg och Södermanland, och minst i Gotland, Jämtland, Halland och Kalmar.

-----------------------------------

Beställning och information om pris: se Apotekarsocietetens förlag.
telefon 08-723 50 29,
fax 08-149580.